申请人姓名：               性别:       民族:      

身份证件名称及号码:                               

联系电话:               工作单位:                 

住所（联系地址）:                                 

委托代理人：（有委托代理人的）  电话：            

被申请人：                                        

行政复议请求 ：

申请人不服被申请人×年×月×日作出的×××××（行政行为名称及文号），请求将上述行政行为撤销（或者变更、确认违法、请求履行法定职责等），责令其重新处理。                                            

事实和理由 ：

申请人于×年×月×日通过××××（方式）得知该行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：××××

此致

天津市北辰区人民政府

  申请人：（签名或盖章）

     年　  月  　日

附件：1.复议申请书副本   份

      2.申请人身份证明材料复印件

3.有关复议请求和事实理由的证明材料

4.授权委托书（有委托代理人的）

2.行政复议申请书格式样本（个人申请）.docx